昨天4例CEA,其中两例为高难度:第2例为颈1水平的高位狭窄、偏心性斑块;第4例颈总动脉长段闭塞,病人为80岁中科院老教授。今天常规复查头颈动脉CTA+CTP、颈动脉彩超均通畅,术后病人均无神经功能缺损。
本短视频通过有上千例CEA手术经验的王涛教授的亲自讲解,旨在积极推广和普及脑卒中的外科防治。脑卒中是也叫中风,是严重危害人类健康的急性脑血管病,是国人死亡的第一位病因,其中3/4是缺血性脑血管病。而颈动脉狭窄是造成缺血性脑血管病的主要原因之一,尤其是不稳定斑块造成的颈动脉狭窄。颈动脉内膜切除术,简称CEA,是去除斑块、预防脑梗的金标准。该手术术式不大,花费少,通常是在颈部做一个不到4厘米的小切口。神经外科医生是在专用显微镜下将斑块和增厚的内膜剥离掉,从而起到预防脑梗的作用。通常病人在术后第二天就可以床上坐起,术后24小时就可以下地活动。CEA是国家卫健委脑防委主推的预防脑卒中的适宜技术,但在国内还没有做到真正普及。
北医三院神经外科又一例颈动脉几乎全程闭塞手术做通了!病人男性,72岁,5个月前出现左侧肢体一过性无力伴右眼一过性黑矇。入院两周前再次出现左侧肢体无力、流涎、嘴歪、反应迟钝等,考虑脑梗。冠脉放过支架当地没做磁共振。显然是高危病人!1月7日在当地做CTA见右侧颈总动脉全程闭塞,颈内动脉通过颈外动脉盗血。入院前两周余当地高分辨磁共振示颈内动脉远端尚有血流,但造影DSA示右侧颈动脉全闭了。4月23日来北医三院门诊再做CTA,发现右侧颈内动脉、颈总动脉全程没有显影,全闭了!当天做颅脑磁共振DWI,显示右额急性脑梗。 高分辨磁共振示远端似有纤细真腔。神经外科脑血管组王涛教授手术团队手术发现颈动脉斑块内出血、血栓形成,术中显微镜下成功打通!斑块剥离后,显微镜下缝合关闭颈动脉,颈动脉再通成功!术中全程采用先进的TCD及近红外线光谱仪(脑氧)监测,增加了手术的安全性。术中采用国际先进的荧光造影实时显示血流重建成功!因为太长了,荧光造影只好分三段拍照。 术后安返病房,病人语言、肢体功能正常!术后24小时复查CTA,见右侧颈总动脉、颈内动脉完全再通,血运重建成功!这一例是在常规手术室神经外科显微镜下直接手术再通的,彻底清除了堵在颈动脉里的出血性斑块及血栓,立即恢复了右侧的正向血流,并没有采用复合手术及介入的办法,从而也给病人节省了大量经济支出,也使病人免受介入手术或复合手术室射线的损伤。颈总动脉闭塞、颈动脉闭塞再通是北京大学第三医院神经外科的常规手术,每年都会收治大量外地转诊的疑难颈动脉狭窄及颈动脉闭塞病人。高危病人能得以正确合理的治疗,得益于北医三院医院整体实力、先进的设备及病人术前各种完善的检查、手术方案的合理制定及神经外科在这方面雄厚的技术实力。
2020年6月8日,神经外科脑血管病专业组王涛教授、韩芸峰主治医、尹晓亮主治医为3例重度颈动脉狭窄病人成功实施了颈动脉内膜斑块切除术(CEA),手术顺利结束的那一刻,宣告脑血管病专业组在本部的CEA手术量已超1000例。由于疫情的原因(二、三、四月基本没做手术),这一天迟到了3个月。 我国是脑卒中大国,中国缺血性脑卒中的30%以上是由颈动脉狭窄引起,给人民群众健康带来极大危害,给国家带来巨大的医疗负担。颈动脉内膜斑块切除术(CEA)是治疗症状性及重度颈动脉狭窄的有效办法。北京大学第三医院是国家卫健委脑卒中筛查与防治基地医院、国家卫健委高级卒中中心、国家卫健委脑防委CEA培训指定单位,正为我国的缺血性脑卒中防治工作贡献力量。脑血管病中心副主任王涛教授领衔的北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组,形成了以CEA为鲜明特色的亚专业方向,在每年实施数百例CEA的基础上(包括高位狭窄、对侧闭塞、术中转流、补片成形、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、颈动脉支架置入后再狭窄、颈动脉支架置入术中保护伞崁顿、颈动脉狭窄合并冠脉狭窄的同期手术等),也兼顾难治性复杂颈动脉体瘤、颈动脉颅外段巨大动脉瘤、颈动脉分叉部神经鞘瘤;同时常规开展颅内脑动脉瘤手术夹闭、烟雾病搭桥等手术。我们的工作得到了国家、社会的认可,在国家卫健委脑防委的CEA排名多次位居第一,多次收到患者的感谢信和锦旗,最令我们欣慰的是患者出院时脸上开心的笑容和那句谢谢。责任在肩,授之以渔,在这5年多时间里,团队积极倡导和推广CEA手术在全国的普及,指导其他省市自治区医院开展CEA手术,接收和培养大量来自全国各地的颈动脉外科进修医师,包括来自港台地区的神经外科医生,脑血管病医师队伍逐渐枝繁叶茂、多点开花。千“例”之行,始于足下。北京大学第三医院脑血管病专业组继续担当起脑卒中外科防治的使命和重任,未来可期,行稳致远,不负韶华!(此文参考本科室脑血管病组韩芸峰的文章"CEA千例——百尺竿头更进一步“)
53岁的秦先生最近半年间断出现右侧眼前发黑,起初并未重视,但发作的频率越来越多,每次眼前发黑持续的时间也越来越长,同时出现了头晕、头蒙、记忆力下降等表现,秦先生赶紧到当地医院检查,本以为是单纯脑供血不足,可检查却发现了大问题。颈动脉彩超发现秦先生的右侧颈动脉没有血流,进一步的颈动脉CTA血管成像发现右侧颈总动脉完全闭塞,颈内动脉也没有显像,这犹如一个晴天霹雳让秦先生跌入了谷底。秦先生辗转于多家医院咨询相关治疗方法,可雪上加霜的是,他九年前的一次手术病史让各位接诊他的专家教授犯了难。九年前,秦先生突发胸痛,被诊断为主动脉夹层动脉瘤,接受了开胸升主动脉和主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻术,同时术中还发现夹层累及右侧颈总动脉。本来秦先生的右侧颈总动脉闭塞外科治疗就存在一定难度,再加上九年前的大手术,外地医院专家并没有十足的把握,于是推荐秦先生来到北京大学第三医院神经外科,求助于脑血管病组王涛教授。王涛教授接诊秦先生后,详细采集了病史,并针对性地补充完善了检查,其中高分辨磁共振发现远端的颈内动脉尚通,手术再通有希望,遂将秦先生收治入院。面对秦先生的复杂疑难病情,脑血管病组韩芸峰、尹晓亮主治医师进行充分评估,脑血管病组讨论后认为秦先生右侧颈总动脉闭塞导致了秦先生频繁发作右眼黑矇,同时颅脑CTP灌注成像显示右侧大脑明显血流灌注减少,存在外科干预指征。 神经外科主任杨军教授亲自组织全科讨论,并邀请心脏外科、介入血管外科专家一同会诊,最终决定通过手术重建右侧颈动脉血运,但由于九年前的主动脉夹层动脉瘤,右侧头臂干、颈总动脉下段已经受到累及,采取右侧颈总动脉原位血流重建术甚至复合手术都恐怕无法成功,况且手术更换了升主动脉、主动脉弓,上述手术方式存在极大的手术风险。经综合考虑,王涛教授制定了右侧颈总动脉-锁骨下动脉旁路移植也即“颈锁搭桥”的手术方案,这样不仅避开了原手术后病变血管,同时保证了血流重建的成功率。经积极准备,手术如期进行,王涛教授主刀,韩芸峰、尹晓亮主治医师协助,采用颈部和锁骨上小切口,使用人造血管将右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉成功连接。术后秦先生无任何神经功能障碍,原症状消失,复查结果提示人造桥血管血流通畅,右侧大脑恢复了正向血流血供,大脑血流灌注明显改善。 经过术后4天的常规康复,今天秦先生顺利出院了。秦先生高兴得合不上嘴。 这得益于北医三院神经外科脑血管病组的专业技术能力以及北医三院的整体技术力量,这例复杂、高危、疑难的右侧颈总动脉闭塞病例取得了满意的治疗效果。(原文作者韩芸峰,最早发在“pub3neurosurgery”)
北京大学第三医院神经外科教授、主任医师、脑血管病中心副主任 王涛脑血管疾病是严重威胁人类生命和健康的三大疾病之一,在中国,其发病率、致残率和死亡率居首位,2008年我国国民回顾性死因调查显示脑血管病已经超过肿瘤和心血管病,成为致死和致残的第一位疾病。更可怕的是,随着我国人口老龄化和群众生活方式的改变,卒中的发病率还将呈显著上升趋势,我国卒中发病率正以每年8.7%的速度上升!对未来20年世界人口构成变化进行的预测表明,卒中将会成为致残率和死亡率上升的主要原因。脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及高治疗费用的“五高”特点,成为严重影响国计民生的重要公共卫生问题,由于70%以上的卒中都是首发事件,有效预防仍然是降低卒中负担的最佳途径。由于脑血管病中四分之三是缺血性卒中。因此,缺血性脑血管病的防治是我国医疗工作的重中之重。引起脑梗死最常见的原因是动脉粥样硬化,而颈动脉狭窄是其中最常见的原因之一。多数缺血性卒中患者存在不同程度的脑血管动脉硬化斑块与狭窄。颈动脉狭窄大于70%的患者,年卒中率高达13%。颈动脉狭窄治疗目前主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免卒中的发生。颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成引起的缺血性卒中比较常见,由于斑块形成导致颈动脉狭窄,脑血流减少到临界状态以下从而导致低灌注脑梗死,或者斑块坏死、脱落、表面溃疡,脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管,同时溃疡表面可有血栓形成,大的碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉导致卒中,小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作,另外、斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞,造成严重卒中或大面积脑梗死,甚至危及生命。预防颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的缺血性卒中,颈动脉内膜切除术(Carotid Endarterectomy ,简称CEA)是去除斑块、治疗狭窄的最佳选择。确切的说,应该叫颈动脉斑块切除术、颈动脉斑块剥离术或颈动脉内膜斑块切除术,剥离的是颈动脉斑块和增厚的内膜。事实上,CEA已经是预防缺血性卒中的最后一道防线了。因为颈动脉分叉在颈部胸锁乳突肌前缘下方,相对方便显露、比较直接、易行。神经外科通常在显微镜下进行CEA手术,术后第二天患者就可下地活动,术后恢复较快,正因为如此,CEA手术预防卒中的观点已被欧美等西方国家普遍接受,比如,2006年11月前苏联领导人戈尔巴乔夫就因右侧颈动脉重度狭窄在德国接受了CEA手术。美国大约每年有15万患者接受此手术。自1953年DeBakey实施第一例颈动脉闭塞的CEA手术,至今CEA已有约60年的历史了,上世纪90年代一系列前瞻性随机对照研究如1991年的北美症状性颈动脉内膜切除试验(North AmericanSymptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)、1991年的欧洲颈动脉外科试验(European Carotid SurgeryTrial,ECST)和无症状颈动脉粥样硬化研究( Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study,ACAS)奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗中的“金标准”地位。毋庸置疑,CEA能有效降低卒中的风险。尽管颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting,简称CAS)近年来发展很快,但没有取代CEA金标准的地位。到底CEA好,还是CAS好,不是今天讨论的主题。既然美国每年有15万患者接受CEA手术,按我国的人口比例来算,我国至少每年应该有近百万例CEA病例。事实上2015年前后每年CEA不足两千例!这是卫健委的官方资料统计的数据。那么,中国的颈动脉狭窄病人都到哪儿去了?我们的颈动脉狭窄手术病例为什么这么少?有人认为中国人的饮食习惯不同于西方,似乎我们以谷物为主,西方以肉食、奶制品为主,但事实上随着全球同步化进程,国人的生活条件越来越好,好多人一顿饭没有肉都不行!尤其北方,“大碗喝酒、大口吃肉”随处可见,由于饮食习惯不好,加上生活习惯不好,久坐少动,看电脑、发微信、玩手机成了家常便饭,加上危险因素诸如高血压、高血糖、高血脂、高龄、肥胖的控制不佳,事实上我们的颈动脉狭窄病人一点儿也不少!难怪我们的脑血管病已成为国人死亡的第一位病因!我认为,造成国内CEA病例少的原因大致有:首先是观念问题。国人历来就惧怕开刀,宁可脑梗瘫在床上,也不愿意提前开刀预防,即所谓“好死不如赖活着”。当年曹操惧怕华佗“刮骨疗毒”,认为服汤药就能治好,甚至杀了华佗!就是先例。甚至有些老人认为“脖子上岂能随便动刀”,而似乎美国人倒是认为“宁死也不愿瘫在床上”!因为几千年来的传统医学基本都是以内科为主,因而“保守治疗”就成了多数颈动脉重度狭窄病人不二的选择。于是就出现了“千年古方”治疗颈动脉狭窄有“奇效”的微信、帖子在流传,我有好多病人都亲身尝试过多年,因为再次TIA发作甚至脑梗而不得不求助于外科医生,很多情况下已为时过晚。还有人认为血管能“软化”,“醋蛋”能治颈动脉硬化,认为“保健品”能治病,甚至有宣传认为老年人应该每年冬春两季定期输液“扩张血管”,毫无任何科学道理,荒唐至极!难怪中国成了世界上人均输液最多的国家!再者是医生的继续教育远远滞后。“没有无知的患者,只有无知的医者”。CEA手术能预防脑梗的知识在好多医务工作者当中都不知道!就连好多临床医生也缺乏这方面的知识,致使许多患者并没有得到及时检查、发现、确认有颈动脉狭窄。好多人知道“放支架”,但不知道还可以做手术!因此知识的普及,任重而道远!当务之急是对民众的教育,包括对医生的教育,相关知识的普及,让更多的人认识到卒中预防的重要性。第三,受医院条件的限制。目前国内CEA手术远未普及,仅在一些较大医院的神经外科、血管外科等开展了此类手术,手术技术也参差不齐,手术前后的检查标准不一,好多医院仅是为了开展工作,缺乏相应的临床观察标准,甚至不做术后影像学检查,更缺乏术前脑评估、术中脑缺血耐受评估,缺乏专业的对术后神经功能观察和恢复的认识和处理能力。面对卒中的严峻现状,当务之急是要注重卒中的健康宣教,规范手术标准和适应证,加强手术技术培训,注重加强多学科学术交流和合作。对于有症状颈动脉狭窄患者来说,美国年CEA手术量达50例、围手术期卒中/死亡率小于等于6%才是合格的主刀医生,而国内达到这个量的医生、医院寥寥无几。能像北医三院神经外科有时一天就有六台CEA手术的医院并不多。CEA手术看似简单,但因病人多数是老年、合并症多的患者,暗藏着潜在的风险,因此围手术期的全面、得当的处理才是最终手术效果的体现。培养一个合格、全面的CEA术者,远比培养一个CAS术者周期要长,这是业内普遍公认的共识。第四,我国卒中筛查、预防的严重滞后。甚至好多医院的体检中心、社会上民办的体检中心,没有把45岁以上人群的颈动脉超声作为“标配”检查项目!查不到,就谈不上去治疗和干预!好在国家卫健委高瞻远瞩,高度重视卒中的防治,成立了脑卒中筛查与防治工程委员会,在国内建立了上百家脑卒中防控基地医院,相信未来几年的情况会有实质性扭转。第五,民众受教育程度在某种程度上决定了接受现代医学的程度。国家卫计委脑防委的官方资料显示,国人卒中发生的情况,文盲、小学文化程度的人群远高于受过高等教育的人群,农村发生率远高于城市。我们在实际临床工作中也能看到,受教育程度低的人群中相当多的病人不愿接受手术,甚至一提手术病人就再也不来见医生了!其中多数病人认为“我现在能走能动,为何要手术?”,甚至不认为颈动脉狭窄是病!要知道如果到了不能走、不能动的地步,往往就不能做CEA手术了。临床上要让病人明白这个道理实在是太难了!(此文作者2015年4月8日最早在365医学网发表,略有修改。http://www.365heart.com/show/106547.shtml)
这是一例动脉粥样硬化导致的颈动脉多发闭塞、狭窄的病例。病人,男,73岁,术前有头晕、肢体麻木等症状。 彩超、CTA及DSA造影等影像检查,提示右侧颈总动脉全程闭塞(闭塞长度10.5cm),同时合并右侧颈内动脉中度狭窄、左侧颈内动脉闭塞等。 通常颈动脉闭塞是不能手术的。王涛教授医疗组术前经过反复研究、讨论,严密设计了手术方案,手术顺利按预期完成,术中切开右侧颈总动脉,未见到血管腔内有任何血流,完全闭塞。术中取出10.5cm长的斑块。当取出颈总动脉起始端(近心端)最后一块斑块后,见血流喷射而出!证实闭塞的血管已经打通,血流得以重建。术后24小时开始下地活动。术后彩超、CTA等影像检查证实血流通畅,血流完全重建,未出现任何并发症。现术后3个月复查彩超,颈总动脉血流通畅,病人情况良好,完全恢复日常生活。该医疗组已成功完成十几例各种不同的颈动脉闭塞手术。图1 术前彩超显示颈总动脉内没有任何血流,完全闭塞。图2 术前DSA显示右侧颈总动脉全程闭塞、没有血流。图3 术前CTA显示右侧颈总动脉全程闭塞、没有血流。图4 术前CTA显示右侧颈总动脉全程闭塞、没有血流。图5 颈总动脉术中打通的一刹那,血流喷射而出!图6 术中取下的整个斑块,超长,约105mm。图7 术中取下的斑块近心端。图 8 术后彩超显示颈总动脉血流通畅图9 术后CTA显示右侧颈总动脉血流重建,原来看不到血管的地方,显现出完整的颈总动脉。图10 术后CTA显示右侧颈总动脉血流重建,原来看不到血管的地方,显现出完整的颈总动脉。图11 术后3个月复查彩超,血流通常。
颈动脉狭窄>70%的患者,年卒中率可高达13%。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免脑卒中的发生,主要是由于颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的。斑块形成的高危因素有吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和肥胖等。颈动脉狭窄最严重的后果是脑卒中,是由于颈动脉狭窄使脑血流减少到临界状态以下,或者斑块碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉而致。 颈动脉是人体通向头面部的主要动脉,正常时它供给脑组织85%的血液。高血压、动脉硬化可直接侵害颈动脉,尤其是颈内动脉起始部,在这些部位形成动脉粥样硬化斑块。这些斑块可不断增大使颈动脉管腔变小、狭窄,达一定程度会影响脑供血;还可出现钙化、坏死、脱落、表面溃疡,脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管,溃疡表面可有血栓形成,小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作;斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞,其结果就会造成严重脑卒中或脑缺血。 通俗地说,手术就是在病人颈部开一小口,切开狭窄的颈动脉,去除硬化斑块,再将切口缝合起来,手术就完成了。手术修复颈动脉狭窄预防脑卒中的观点已被普遍接受。在仅有两亿人口的美国仅2005年纳入该研究的病例就有12万4千人!但拥有13亿多人口的中国,每年开展此手术估计不到千例!差距如此巨大,作者认为,主要是观念问题。不仅多数病人认为不到万不得已不去手术,就连好多临床医生也缺乏这方面的知识。所幸的是,近年来全国各地大中城市逐渐将此项工作开展了起来,现已将缺血性脑血管病的外科治疗列入国家“九五”和“十五”、“十一五”重点攻关项目。 颈动脉狭窄药物治疗无效情况下,除了手术治疗(CEA)外,还有颈动脉支架植入(CAS)。二者均有效,谁也代替不了谁。但作者更推崇手术治疗,颈动脉内膜切除术是目前已得到肯定的成熟的预防方法。约翰霍普金斯医院的显微颈动脉内膜切除术在美国有最高的疗效,死亡率仅0.8%。近期有报道认为手术远期效果优于支架置入。当然,这并不意味着支架置入不好,好多颈动脉分叉过高、年老体弱又有心肺疾病的病人以及再狭窄病人,更适合支架置入。 以前,国内有手术与支架疗效比较的报道,认为手术在围手术期并发症高,支架在远期再狭窄率高,但仅仅是单中心研究,而且样本仅几十例。国外有上千例二者比较的报道,似乎各有优缺点。欣喜的是,今年我们看到了12.4万例的多中心大样本对比研究,很有说服力。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术,反映出手术在某种程度上更安全,更容易让人接受。其实并发症的减少,很大程度上取决于手术医生的手术技巧、熟练程度。从该大样本研究更能看出,在预防脑梗而进行的颈动脉内膜切除术,在我国有着极大的发展空间,相信在不远的将来,颈动脉内膜切除术也会像在发达国家一样,成为手术室最常见的常规手术。 今年6月,在美国血管外科年会上,MohammadH.Eslami博士报道了一项研究结果,该研究比较了2005年接受颈动脉支架置入(CAS)或颈动脉内膜切除术(CEA)的出院病人的资料。研究者注意到:接受颈动脉支架置入的病人比接受颈动脉内膜切除术的病人术后卒中的风险更高;住院死亡率也是后者的5倍;特别是对那些有症状颈动脉狭窄的病人来说,住院费用比后者明显增加。 该研究回顾了美国大约12400位病人的出院记录,病人的平均年龄为71岁。其中91%的病人接受了颈动脉内膜切除术,9%的病人接受了颈动脉支架置入。应用多变量逻辑回归法研究评估术后卒中和死亡率的独立预报因子,显示颈动脉支架置入具有死亡率增加的独立预言性。无症状狭窄行颈动脉支架置入的病人,其总住院时间长度明显减低,但有症状颈动脉狭窄行颈动脉支架置入的病人却明显延长。平均总住院费用颈动脉内膜切除术为22800美元,颈动脉支架置入为35000美元,有显著性差异。 尽管目前研究包括了代表性的大样本,但该研究还不能对病例的严重性加以控制。然而,Eslami博士所陈述的美国目前实施的颈动脉支架术后较高的卒中及死亡率的情形是令人烦忧的。他说,像这样的研究,会增加对颈动脉支架植入与颈动脉内膜切除术之间进行平等选择的关注,但它不会被看做是对颈动脉支架置入的谴责。Eslami博士补充道:“我相信支架置入目前应当被看做是症状性颈动脉狭窄病人的有效补充治疗手段,而不是替代手段。”(原文发表在《健康报》2008年7月21日第4版“学术前沿”栏)